[별지 제1호 서식]                                                  <1면>

사회통합프로그램 참여 신청서 APPLICATION FORM For KIIP
신 청 인 Applicant	① 성 명 Full Name						② 국 적 Nationality
	③ 외국인등록 번 호 Registration No		(국민의 경우 주민등록번호 기재)				④ 성 별 Sex		□ 남 M □ 여 F
	⑤ 주 소 Address in Korea
	⑥ 연 락 처 Contact		• 전화번호: • e-mail : Tel. No
	⑦ 체류자격						⑧ 입국일자
	⑨ 교육경험		• 한국어 : • 한국사회이해 : • 기타 :
이수시작 희망일 Expected starting date of program			년 월 일, [ □주중 □주말 ] YYYY MM DD, Weekday Weekend
이수희망 과목 Expected Course			한국어 Korean		□ 상 □ 중 □ 하 Advanced Intermediate Beginner
			한국사회이해 korea cultural society		□ 한국사회이해
			기 타 Miscellaneous		□ 요리강습 □ 컴퓨터 강습 □ 직업교육 □ 외국어 강습 □ 기타 ( )
사회통합프로그램 및 그 운영 등에 관한 규정 제6조에 의하여 위와 같이 사회통합프로그램 참여를 신청합니다. I am applying for KIIP as a statement written above in accordance with Article 6, Regulations of KIIP and Management which is promulgated on dd mm 2008. 년 월 일 신청인 서명 □ Applicnat sig/seal ○○ 출입국관리사무소장 귀하 Chief of ○○ Immigration Office
공 용 (For official use only) (담당 공무원이 기재)
접수번호				접수일자				확인자
사전평가		일 자		해당 등급		확 인 관
		. . .				성명 : (서명)
		. . .				성명 : (서명)
운영기관 추천		운영기관명				주소 및 전화번호
						(☏

210㎜× 297㎜

’08. 3. 제정                                                                    신문용지 54g/㎡

<2면>

추 가 사 항
학력 등 education history etc	최종학력 highest level of education completed	학교명 : 졸업일시: Name of school Date of graduation
	본국에서 직업 occupation at country of origin
기타 others	종교 Religion			취미 Hobby				특기 Special talent
본국에서 가족사항 family information in overseas	성 명 Name	관계 relationship	생년월일 Date of Birth		학 력 Education		근 무 처 Name of company	직 위 Position	전 화 Telephone No.
한국에서 가족사항 family information in Korea
기타 특이사항

[별지 제2호 서식]

사회통합프로그램 참여 서약서 Oath Statement on KIIP
	①성명 Full Name		②외국인등록번호 Alien Registration No.
	③주소 Address in Korea		④전화번호 Telephone No.
1. 본인은 관할 출입국관리사무소 또는 사회통합프로그램 운영기관으로부터 생활에 필요한 각종 정보를 제공 받겠습니다. I will be provided with relevant information which is necessary for living in Korea from a local immigration office or KIIP authorities which have proper jurisdiction. 2. 본인은 중도에 포기하지 않고 성실히 사회통합프로그램을 이수하기 위하여 최선의 노력을 다할 것을 약속합니다. I pledge not to give up in the middle of a course and to complete a KIIP with my best. 3. 본인은 출석부 조작, 대리서명, 등 부당한 행위를 하지 않겠습니다. 또한 위법부당한 행위를 한 경우 체류허가 또는 국적취득 등에 있어 이에 상응하는 불이익을 받을 수 있음을 알고 있습니다. I will not perform any dishonest behaviors such as fraudulent attendance, signature, etc. If I committed illegal behavior I shall be disadvantaged with regard to residence service or naturalization matters 4. 본인은 사회통합프로그램 참여 신청과 관련된 본인의 개인정보가 출입국관리사무소, 운영기관 등에서 출입국외국인정책 및 사회통합프로그램 이수와 관련된 분야에 사용됨을 동의합니다. I consent to the plan to use my personal information for establishing the immigration policy or the foreigner's policy and making KIIP at a local immigration office or KIIP authorities which have proper jurisdiction. 본인은 . . 부터 . . .까지 ( )개월간 사회통합프로그램 운영기관에서 과정에 참여함에 있어 상기내용을 충분히 숙지하였음을 확인합니다. I pledge that I understand above statement fully in order to sincerely enter KIIP form to . 년 월 일 위 신청자 (서명 또는 인) Applicant: (Signature) ○○출입국관리사무소장 귀하 Chief of ○○Immigration Office

210㎜× 297㎜

’08. 3. 제정                                                                     신문용지 54g/㎡